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Segnalazione

Che tipo di evento è stato?

Quale rischio si è verificato?

Data

Orario

Turno di lavoro dalle

Turno di lavoro alle

Luogo fisico (in cui si è verificato l'evento)

Indirizzo dove avvenuto evento

Luogo fisico

Dati lavoratore

Nome

Cognome

Matricola

E-mail

Cellulare/Telefono

Data di nascita

Anno di nascita

Genere

Qualifica

In servizio presso (reparto/sede)

Unità operativa/produttiva/struttura

Tipo contratto

Descrizione natura

Tipologia di part-time?

Studente/Tirocinaante/Specializzando/Personale in formazione

Esito dell'evento

Danno fisico

Natura della lesione

Sede della lesione

Diagnosi riportata dal Referto di Pronto soccorso

Prognosi riportata sul Referto di Pronto Soccorsi: il dipendente è stato giudicato non idoneo alle attività per giorni

Orario di lavoro dalle

Descrizione evento

Descrizione sintetica dell'evento

Dove era il lavoratore al momento dell'evento?

Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'evento?

Era il suo consueto lavoro?

Al momento dell'evento che cosa stava facendo in particolare il lavoratore?

Che cosa è successo di imprevisto per cui è avventuto l'evento?

In conseguenza di ciò cosa è avvenuto al lavoratore?

Se l'evento è avvenuto per caduta dall'alto, indicare l'altezza in metri?

Procedure formali attivate

Comunicazione o denuncia infortunio

Inoltrata denuncia/querela/esposto

L'evento ha riguardato più operatori? Se si indicare il numero

L'evento ha riguardato Pazienti o Terzi? Se si indicare il numero

Errore richiesta