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Luogo fisico
Dati lavoratore
Nome
Cognome
Matricola
E-mail
Cellulare/Telefono
Data di nascita
Anno di nascita
Genere
Qualifica
In servizio presso (reparto/sede)
Unità operativa/produttiva/struttura
Tipo contratto
Descrizione natura
Nessuno
Orizzontale
Verticale
Misto
Tipologia di part-time?
No
Si
Studente/Tirocinaante/Specializzando/Personale in formazione
Esito dell'evento
Nessuno
Lieve
Moderato
Severo
Morte
Danno fisico
Nessuno
Natura della lesione
Nessuno
Sede della lesione
Diagnosi riportata dal Referto di Pronto soccorso
Prognosi riportata sul Referto di Pronto Soccorsi: il dipendente è stato giudicato non idoneo alle attività per giorni
Orario di lavoro dalle
Descrizione evento
Descrizione sintetica dell'evento
Dove era il lavoratore al momento dell'evento?
Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'evento?
Si
No
Era il suo consueto lavoro?
Al momento dell'evento che cosa stava facendo in particolare il lavoratore?
Che cosa è successo di imprevisto per cui è avventuto l'evento?
In conseguenza di ciò cosa è avvenuto al lavoratore?
Se l'evento è avvenuto per caduta dall'alto, indicare l'altezza in metri?
Procedure formali attivate
Comunicazione o denuncia infortunio
Inoltrata denuncia/querela/esposto
L'evento ha riguardato più operatori? Se si indicare il numero
L'evento ha riguardato Pazienti o Terzi? Se si indicare il numero
Errore richiesta
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